TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUAL

¿Qué es la
Terapia Cognitivo-Conductual?
 ¿Qué es la Terapia Cognitivo Conductual?
 Psicología Clínica con Apoyo Empírico
 Las 3 Fases de la TCC
 Los Pilares Teóricos Básicos de la TCC
 Antecedentes Históricos y Filosóficos
 Algunas objeciones y críticas a la TCC
Terapia Cognitivo-Conductual
• Es un modelo de intervención o tratamiento de muy diversos trastornos psicológicos
• Es la estrategia de intervención clínica más utilizada y con mejores resultados en todo el mundo
• Opera sobre las conductas, los pensamientos, las emociones y las respuestas fisiológicas disfuncionales del paciente
• Consta de 3 fases o etapas: la evaluación, la intervención propiamente dicha, y el seguimiento
• Se apoya en 4 pilares teóricos básicos: los aprendizajes clásico, operante, social y cognitivo
¿Para qué es útil la
Terapia Cognitivo-Conductual?
• A la fecha, se han publicado centenares de estudios que indican la utilidad y efectividad de la terapia cognitivo-conductual (TCC) para numerosos trastornos psicológicos, e incluso físicos, en todo el mundo
• En 2001, Chambless & Ollendick revisan varias investigaciones que identifican intervenciones psicológicas empíricamente validadas o “Tratamientos con Apoyo Empírico” (TAE)
Psicología Clínica
con Apoyo Empírico
• El estudio mostró que en las investigaciones compiladas, los procedimientos y técnicas cognitivos y conductuales son las intervenciones de elección específicas más útiles y efectivas para la mayor parte de los problemas de salud mental, tanto en adultos como en niños
• Aquéllas “de eficacia probable” también se basan en experimentos de caso único y Ensayos Clínicos Aleatorizados
En Trastornos de
Ansiedad y Estrés (Adultos)

Esquizofrenia
• Terapia conductual y programas de economía de fichas y aprendizaje social
• Terapia familiar conductual
• Programas de aprendizaje social
• Entrenamiento en habilidades sociales (EHS)
• Terapia de apoyo familiar de larga duración
• Entrenamiento en programa de vida comunitaria
Psicosis: Resultados Positivos
con Terapia Cognitivo-Conductual
Otros problemas de salud
Eficacia probable en otros problemas de salud (Adultos)
En Niños y Adolescentes
Eficacia Probable en Trastornos en Niños y Adolescentes
TERAPIAS PSICOLÓGICAS EMPÍRICAMENTE VALIDADAS PARA TRASTORNOS COMUNES EN ADULTOS
“Qué funciona para quién”: Revisión sistemática de Roth & Fonagy de la Psicoterapia para el Departamento de Salud del Gobierno Británico (1996)
Respuesta Clínica de los Trastornos de Ansiedad a la TCC (Barlow & Lehman, 1996)



Las 3 Fases de la TCC
• EVALUACIÓN: Se examina cuidadosamente el caso mediante la entrevista y observación clínicas, registros, autoregistros y diversos instrumentos estandarizados. Se formulan hipótesis acerca de los problemas que presenta la persona y se trazan los objetivos del tratamiento
• INTERVENCIÓN: Se emplean técnicas terapéuticas orientadas al logro de los objetivos planteados
• SEGUIMIENTO: Se evalúa la efectividad del programa terapéutico en el mediano y largo plazo y se realizan los ajustes necesarios para el mantenimiento de los cambios positivos

Condicionamiento Clásico


Teoría del Aprendizaje Social
• El aprendizaje no sólo se produce por medio de la experiencia directa y personal sino que, fundamentalmente en los seres humanos, constituyen variables críticas la observación de otras personas (imitación) así como la información recibida por medio de símbolos verbales o visuales
Aprendizaje Vicario
Terapia Cognitiva
• Se basa en el supuesto teórico de que los efectos y la conducta de un individuo están determinados en gran medida por el modo que tiene de estructurar el mundo (Beck,1967, 1976)
• Sus cogniciones se basan en actitudes o supuestos desarrollados a partir de experiencias anteriores
• El terapeuta ayuda al paciente a pensar y actuar de un modo más realista y adaptativo en relación con sus problemas psicológicos, reduciendo o eliminando así los síntomas
• Objetivos: (1) controlar los pensamientos (cogniciones) automáticos negativos; (2) identificar las relaciones entre cognición, afecto y conducta; (3) examinar la evidencia a favor y en contra de los pensamientos distorsionados
Terapia Racional Emotiva Conductual
• La TREC propone una explicación biológica, psicológica y social de la conducta y emociones humanas, partiendo de la premisa de que casi todas las emociones y conductas humanas son resultado de lo que las personas piensan, asumen o creen
• “No son las situaciones lo que determina como nos sentimos y actuamos, sino como pensamos acerca de ellas”
• La TREC es propuesta por Albert Ellis, quien descontento con los escasos resultados obtenidos con el psicoanálisis da un giro a la terapia que practicaba, creando una terapia más breve directa y efectiva, con mayor implicación del terapeuta y el cliente, y con técnicas centradas en la influencia que ejercen los pensamientos y las creencias irracionales sobre las emociones y los comportamientos de las personas
• Propone el ABC Emocional (Antecedentes / Creencias / Consecuencias emocionales y conductuales)

El ABC Emocional (TREC)
• A = Acontecimiento Activador
“Mi enamorado me ha dejado por otra”
• B (Beliefs) = Pensamientos y Creencias
“No puedo vivir sin él; por qué siempre me pasa lo mismo. Es terrible, nunca encontraré otro amor”
• C = Consecuencias Emocionales-Conductuales
“Me siento triste, me siento furiosa e indigna.
No puedo comer ni dormir bien, ya no quiero ir a trabajar. Se me ha dado por ponerme a tomar”
• D = Debate (de Creencias Irracionales)
“Dispute, desafíe, debata el autodiálogo irracional.
¿Por qué, quién dice?, ¿dónde está la evidencia?,
¿dónde está escrito?” [con respecto a B]
• E = Evaluar Efectividad (del Debate de Creencias)
Técnicas Conductuales/Cognitivas
Áreas de Aplicación
Antecedentes históricos y filosóficos
TERAPIA
COGNITIVO-CONDUCTUAL
Los Estoicos (s. IV a.C.)
• Sostenían que se puede alcanzar la libertad y la tranquilidad guiándose por los principios de la razón y la virtud (Zenón, Crisipo, Epícteto)
• “Los hombres no se perturban por las cosas, sino por la interpretación que de ellas hacen”
(Epícteto, 55-135 d.C.)
El Budismo (s. III a.C.)
• Propone una vía de liberación del sufrimiento humano a través del autoconocimiento y la práctica de acciones virtuosas. Postula relaciones de causa-efecto entre los fenómenos, recusando los dogmas y las creencias no basadas en la experiencia
• “Si podemos reorientar nuestros pensamientos y emociones, y reordenar nuestra conducta, no sólo podemos aprender a afrontar el sufrimiento más fácilmente, sino que podemos prevenir una gran parte del mismo desde el principio, en primer lugar” (XIV Dalai Lama)
• “Lo que somos es resultado de lo que hemos pensado; está fundado en nuestros pensamientos y está hecho de nuestros pensamientos” (Buda Sidharta Gautama, 563-486 a.D.)
Aristóteles (384-322 a.C.)
• El conocimiento procede de los sentidos que dotan a la mente de imágenes que se asocian entre sí según 3 leyes: la contigüidad, la similitud y el contraste
• “Asociacionista”, al igual que Hobbes, Locke, Hume, el Conductismo y la Psicología del aprendizaje

Immanuel Kant (1724-1804)
• Introduce el concepto de “esquema cognitivo”: Una construcción mental de la experiencia que refleja al mismo tiempo el mundo real de los objetos y hechos siempre cambiantes, y la lógica subyacente de las categorías que la mente impone a la experiencia
TRADICIONES FILOSÓFICAS: La Terapia Cognitiva se enmarca más en el Idealismo y el Racionalismo, mientras que el Conductismo lo hace en el Materialismo y el Empirismo
• Idealismo: La idea es principio del ser y del conocimiento (Platón, Kant, Hegel)
• Racionalismo: El criterio de verdad es intelectual y deductivo, no sensorial (Descartes, Leibniz, Spinoza)
• Materialismo: Niega la existencia de sustancias espirituales y considera la materia como único constituitivo básico de la realidad
• Empirismo: Mantiene la imposibilidad del conocimiento a priori, y que ninguna idea, por evidente y clara que sea, garantiza la realidad de su objeto. La experiencia es fuente única de conocimiento; los universales han de poder reducirse a contenidos empíricos o datos perceptivos
Algunas objeciones
y críticas
Terapia Cognitivo-Conductual
“El tratamiento y la supresión de los síntomas son puramente superficiales; éstos retornarán más adelante o se sustituirán por otros”
Gran cantidad de estudios de seguimiento ha mostrado que la mayoría de las veces este fenómeno no se produce
• Las recaídas corresponden generalmente a trastornos en los cuales ninguna estrategia psicológica ha mostrado una eficacia significativa, p.e., esquizofrenia o trastorno antisocial de la personalidad
• Los índices de eficacia de la TCC para síndromes de altísima incidencia, como los trastornos de ansiedad, rondan el 90% de casos recuperados o muy mejorados en estudios de seguimiento a más de 2 años
• No obstante, en los trastornos de adicciones a sustancias psicoactivas, los índices de eficacia bajan abruptamente
• Sólo el 50% de los pacientes atendidos en comunidades terapéuticas que operan con los principios de la TCC se mantienen abstinentes por más de 2 años
• Aunque desalentadoras, estas cifras son las más elevadas que hasta la actualidad se han reportado en lo que a adicciones se refiere
• Pero se cuestiona que los contenidos subjetivos tengan un estatuto exclusivo o diferente de la conducta observable o encubierta (pensamientos)
• El conductismo, en su vertiente operante, más que una psicología ER vendría a ser una RE: Es la propia conducta la que genera las contingencias y los estímulos (EDs)
• El sujeto se comporta y las consecuencias de sus acciones lo influyen interactivamente
• La dificultad del estudio científico de los fenómenos mentales “subyacentes” estriba en su inaccesibilidad a la observación, la medición y el registro
• El lenguaje, la conducta verbal, su adquisición y funciones, dan cuenta de los fenómenos mentales internos
• El conductismo trata los aspectos subjetivos como funciones del lenguaje o conducta verbal
• La noción de “inconsciente” es innecesaria para el análisis funcional de los problemas a tratar
• No obstante, un punto flaco de las “terapias conductistas” ha sido su descuido de los trastornos de la personalidad, situación que ya se revierte


• Prácticamente no hay región del mundo donde no se hayan realizado estudios de eficacia de terapias; hay centenares, desde los EU, Canadá, el Reino Unido y el resto de Europa, hasta la China comunista, Hong Kong, Japón y varios otros países del Asia
• Los estudios de efectividad de las terapias psicológicas son aún escasos en África y varios países de América Latina; condición que se espera cambie en un futuro próximo
Las Terapias con Apoyo Empírico (TAE) están basadas en Ensayos Clínicos Aleatorizados que comparan un grupo terapéutico con un grupo de control en condiciones de máximo rigor experimental
• Los pacientes son asignados aleatoriamente a las condiciones de tratamiento y control
• Se utilizan diseños de ciego donde se desconoce el grupo al que pertenece el paciente
• Los controles son rigurosos: no sólo hay pacientes que no reciben el tratamiento, sino que tanto pacientes como terapeutas reciben los ingredientes terapéuticos y placebos de forma creíble (doble ciego)
• Los objetivos son adecuadamente operacionalizados con indicadores
• Los tratamientos son manualizados con detalladas descripciones de la terapia; la fidelidad a la guía se mide utilizando sesiones de video
• Los pacientes reciben un número fijo de sesiones
• Los pacientes cumplen el criterio de sólo un trastorno diagnosticado, y los que tienen múltiples trastornos son típicamente descartados
• Los pacientes son seguidos durante un período fijo después del tratamiento

“Los manuales en los cuales se basan muchos de los diagnósticos especificados por la TCC (DSM-IV, CIE-10) son herramientas que psiquiatrizan o psicopatologizan cualquier supuesto problema que se considere socialmente desadaptado o “anormal” desde una óptica estadística, volviéndolo luego un “trastorno” a ser objetivado, cuantificado y tratado. Se deshumaniza así cada caso particular al pretender parametrarlo y generalizarlo, etiquetándolo como “inadecuado”, lo cual involucra intereses de dominación
socio-política y mercantil ”
Los diagnósticos cognitivo-conductuales pueden estar basados en algún sistema de clasificación vigente, como los manuales psiquiátricos; no obstante ...
• Pueden implicar también otro sistema de nomenclatura fiable y válido para definir los problemas (“alteraciones clínicamente significativas”); por ejemplo, criterios de evaluación para categorizar “habilidades sociales” o “autoestima”
• Es necesario algún método que agrupe los problemas presentados en categorías, para permitir que los clínicos evalúen la probabilidad de extrapolación de las muestras estudiadas, en el contexto de investigación, a su propia práctica
• Sin alguna categorización, la síntesis de la evidencia es sumamente difícil, si no imposible
• Cualesquiera sean las deficiencias y limitaciones de los sistemas diagnósticos vigentes, los críticos aún tienen que sugerir alguna alternativa factible que sea mejor



Entonces ...
• A diferencia de los medicamentos, la mayoría de las terapias psicológicas carecen de pruebas científicas sobre sus efectos
• El paciente debe seleccionar aquellas intervenciones psicológicas que están respaldadas por la comunidad científica: por pruebas científicas con apoyo empírico y un estricto CONTROL DE CALIDAD y, ante igualdad de condiciones, escoger la más breve y menos onerosa
• El psicólogo clínico debe considerar que la situación de la psicología es precaria en muchos aspectos; la psicoterapia no se encuentra comprendida en muchos planes de salud nacionales
• Por lo tanto es preciso especificar la naturaleza y el alcance de los tratamientos psicológicos como un medio que garantice el avance y reconocimiento social e institucional de la disciplina